根據(jù)2011年9月21日衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院評審暫行辦法》第三章第十七條規(guī)定，醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)對照評審標準開展不少于6個月的自評工作。2016年8月22日和9月7日，國家衛(wèi)生計生委相繼印發(fā)2016年版《三級和二級婦幼保健院評審標準》、《三級和二級婦幼保健院評審標準實施細則》。為查核并掌握我院與三級甲等婦幼保健院標準的差距，及時完善與改進工作，進一步規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量，達到以評促建、以評促改的目的，我院制訂了《清遠市婦幼保健院三級甲等婦幼保健院自查自評實施方案》（以下簡稱《自查自評方案》），圍繞三甲目標，開展自查自評活動。
    11月10日，我院成立以院長李偉明為組長的自查自評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，根據(jù)《自查自評方案》實施步驟，有序開展自查自評工作。分三個階段進行：學(xué)習(xí)標準階段（11月11日—11月20日）、自評階段（11月21日—11月30日），總結(jié)階段（12月1日—12月10日）。
    11月11日下午4點，李偉明院長親自授課，自查自評領(lǐng)導(dǎo)小組及各組成員共33人，在行政二樓會議室集中深入學(xué)習(xí)國家衛(wèi)生計生委婦幼司10月份舉辦的婦幼保健院評審標準培訓(xùn)班關(guān)于《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016年版）》的解讀，弄通評審標準及評審要點，掌握評審方法。李院長強調(diào)，目前國家已啟動婦幼保健院等級評審工作，我們要先學(xué)標準，通過解讀來加深理解，只有努力往規(guī)范去進步，才會達到目標。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，自查自評小組成員連續(xù)作戰(zhàn)，利用晚上時間集中學(xué)習(xí)，至11月18日提前完成學(xué)習(xí)任務(wù)。
    11月21日正式開始進入自評階段，分級管理辦組織全體自查自評小組成員在行政四樓會議室召開自查自評集中會，集中培訓(xùn)自查自評方法、要求。次日，以副院長林學(xué)壬、胡慶蘭、肖淑君等為組長的五個自查自評小組分頭組織各組成員，依據(jù)《三級婦幼保健院評審標準實施細則（2016年版）》，對各自分管工作逐項進行自評。機構(gòu)管理組以職能部門為主，轄區(qū)保健業(yè)務(wù)組以保健科室為主，醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理組以臨床醫(yī)療醫(yī)技護理藥事為主。自查小組本著嚴謹、認真、對醫(yī)院負責(zé)的主人翁精神，對評審要點的C、B、A條款進行細致分析，比對實際運行工作，實事求是的評判相應(yīng)檔次。對未達標的項目，列出原因、改進措施、責(zé)任科室、責(zé)任人。對已達標但支撐內(nèi)容不夠充實、未達到最好的項目，列出改進內(nèi)容。
    截止至12月1日，自查自評工作已進入第三階段—總結(jié)階段。此次自查作為醫(yī)院基礎(chǔ)情況調(diào)查，既認識到醫(yī)院與新評審標準間的差距，也暴露出各項工作的短板，對我院制定下一步創(chuàng)建工作的重點和規(guī)劃起到重要的指導(dǎo)作用。分級管理辦公室將會根據(jù)各科室上報的不合格項進行歸納整理分析，擬定創(chuàng)建三甲工作方向與計劃，提交自查自評領(lǐng)導(dǎo)小組。同時結(jié)合等級評審工作的進程，指導(dǎo)科室持續(xù)改進，按照三甲目標實施計劃表推進創(chuàng)建工作，全面達到“評審標準”要求。（分級管理辦公室 莫潘艷）